关于申请特种重病团体互助医疗保障和

女职工幸福互助保障的理赔的通知

各位教职工：

    为了保障广大教职工的身心健康，使不幸患重大疾病的教职工得到及时治疗和早日康复，根据江西省教育工会《关于继续做好2017年教职工互助保障工作的通知》（赣教工〔2017〕6号）的要求，在学校党政的关心支持下，校工会每年为我校教职工和女职工购买了特种重病团体互助医疗保障和女职工幸福互助保障，请符合要求的教职工及时申请，校工会积极做好服务工作。现就有关事项通知如下：

一、保障对象

1、特种重病团体互助医疗保障计划保障人

在职教职工（正式在编、人事代理、与我校人事处签订劳动合同的外聘人员、全职在我校工作非在编的高层次人才）。

2、女职工幸福互助保障计划保障人

在职女教职工（正式在编、人事代理、与我校人事处签订劳动合同的外聘女教职工）

二、保障费用

1、特种重病团体互助医疗保障计划

学校为每位保障人购买了一份保障计划，每人每份35元。被保障人在保障期限内确诊患有属于保障责任的疾病，可领取保障金12000元。

2、女职工幸福互助保障计划

学校为每位保障人购买了两份保障计划，保障费为每人每份15元，合计每人30元。被保障人在保障期限内确诊患有属于保障责任的疾病，可领取保障金20000元。

三、疾病范围

1、特种重病团体互助医疗保障计划

特种重病团体互助医疗保障计划对被保障人承担保障责任的疾病为：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、急性亚急性中晚期慢性重症肝炎、良性肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、瘫痪、心脏瓣膜手术、重型再生障碍性贫血、非典型肺炎、严重阿尔茨海默症、严重帕金森病、严重原发性肺动脉高压、主动脉手术。

2、女职工幸福互助保障计划

女职工幸福互助保障计划对被保障人承担保障责任的疾病为：原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌、阴道癌（TNM分期必须为TINOMO期及以上）。

四、保障金的赔付申请

被保障人在保障期内一旦发生属于保障责任的疾病，可向江西省职工保障互助会提出申请，并提交以下证明材料（特种重病团体互助医疗保障计划和女职工幸福互助保障计划所需提交的材料相同）：

1、出具所在单位工会组织的证明；

2、县级以上医疗机构确诊证明，即疾病诊断证明；

3、被保障人的身份证明，即身份证复印件；

4、医疗档案，包括出院记录、手术记录、病理报告。

五、赔付受理时间

校工会收到被保障人材料、手续齐备的申请后，统一报送至江西省职工保障互助会，每季度报送一次。省职工保障互助会在三十日内经调查核实无误后给付保障金。

附： 1、特种重病团体互助医疗保障计划书

2、女职工幸福互助保障计划书

校工会

                                 2017年6月21日

特种重病团体互助医疗保障计划书

为了发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，使不幸患重大疾病的职工能及时得到有效的治疗和早日康复，特制订《特种重病团体互助医疗保障计划》（以下简称本计划）。

保障对象

第一条 凡取得江西省职工保障互助会会员资格的机关、企事业单位的在职职工，身体健康（以往从未患过本计划规定的特种重大疾病）；均可依据自愿原则，在本级工会统一组织下团体参加本计划（每个单位必须有占在职职工总数70%的职工参加）。

保障期限

第二条 保障期限每一年为一期，于缴纳保障费后的次日零时起到保障期满日的二十四时止。首次投保须执行120天的免责期，保障期限向后顺延60天。

缴费标准

第三条  交费。每人每份交保障费35元，每份保障金12000元，保障期限为一年，每人最多可投保三份；

第四条 被保障人在有效保障期限内最多可投保三份。超出三份的份数不享受医疗互助保障金。期满后不退本金。

重大疾病的范围

第五条 本计划所指的保障范围的重大疾病系指被保障人在保单生效之日起120天以后首次确诊患下列各种疾病：

一、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保障，则不包括此项。

二、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

三、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了冠状动脉血管旁路移植的手术。

六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

七、急性、亚急性、中晚期慢性（注）重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

注：１、急性重型肝炎。急性黄疸型肝炎起病后１０天内迅速出现精神神精症状，按肝性脑病Ｖ度分类法，达Ⅱ度以上，凝血酶原活动度低于40%而排除其它原因者，肝功能明显异常，血清胆红素大于171Ｕmol /L,黄疸急剧加深者。

２、亚急性重型肝炎。急性黄疸型肝炎起病后１０天以上，２个月以内同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于４０％，出现Ⅱ度以上肝性脑病症状，黄疸迅速上升，数日内血清胆红素上升大于１７１Ｕmol /L，肝功能严重损害，血清谷丙转胺酶（ALT）升高或酶胆分离，白／球蛋白倒置，丙种球蛋白升高者。

３、中晚期慢性重型肝炎。同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎肝硬变或乙肝表面抗原携带者史，严重的肝功能损害在６个月以上者。

八、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

九、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

十、瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

十一、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了心脏瓣膜置换或修复的手术。

十二、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

（2）外周血象须具备以下三项条件：

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

② 网织红细胞＜1％；

③ 血小板绝对值≤20×109/L。

十三、非典型肺炎

指非典型肺炎临床诊断病例。

十四、严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

十五、严重帕金森病

严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

（1）药物治疗无法控制病情；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

十六、严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

十七、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

保障责任

第六条 在保障期限内，被保障人于保单生效之日起120天以后符合以下所列条件者，可向本会所在地办事处申请领取医疗互助保障金：

经本会认定县级以上医院首次确诊患本计划第五条所指的其中一种重大疾病。

如被保障人在保障期限内因患第五条所指的其中一种重大疾病为直接原因死亡的，本会给付2000元/份的抚恤金。

第七条 被保障人患本计划第五条所指一种以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一种疾病为限，给付医疗互助保障金后保障责任即告终止。

第八条 医疗互助保障金的给付标准为：

被保障人首次确诊本保障计划所属的保障范围第五条规定的疾病，可按其投保方式申请医疗互助保障金，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第九条 被保障人在每期的保障期终止前七个工作日至后十个工作日内续保，取消120天的免责期。

除外责任

第十条 发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金的责任：

1、投保人在投保时未据实按70%以上在职职工人数投保；

2、被保障人在投保前曾患或已患本计划第五条所指的其中任何一种特种重大疾病；

3、被保障人于保单生效之日起 120天内被确诊患本计划第五条所指的其中任何一种特种重大疾病；

4、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；

5、医院误诊。

第十一条  投保人或被保障人有第十条４款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

第十二条 不属于本计划保障范围的，本会不负给付医疗互助保障金的责任。

医疗互助保障金的申请与给付

第十三条 医疗互助保障金的申请应向所在地保障办事处提供以下材料：

1、经投保单位审核盖章的“保障金给付申请书”；

2、被保障人的身份证原件和复印件；

3、附有本会认定的县级以上医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明、出院小结、手术报告、用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡等；

4、办事处认为必须提供的其他证明材料。

第十四条 收到被保障人材料、手续齐备的申请，所在地保障办事处在三十日内经调查核实无误后给付医疗互助保障金。

第十五条 本计划的解释权属江西省职工保障互助会。

江西省职工保障互助会女职工幸福互助保障计划

为了保障广大女职工的身心健康，使其患了重大妇科疾病后能得到及时治疗，江西省职工保障互助会推出女职工幸福互助保障计划。

第一条  凡本省年满18周岁至60周岁在职女职工及男职工配偶（必须是城镇户口），身体健康（以前从未患过本保障计划所指的妇科癌症）能正常工作的江西省职工保障互助会会员均可参加本保障计划。

第二条  本保障计划采取集体参加制。投保单位符合本计划规定范围的女职工及男职工家属（必须是城镇户口）应不少于60%的集体参保（家属除外）。

第三条  保障范围。本保障计划对会员承担保障责任的疾病为原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌、阴道癌（TNM分期必须为T1NOMO期及以上）。

第四条  交费。参加女职工幸福保障的职工可以选择以下二种投保方式：

（一）每人每份交保障费15元，保障期限为一年，每人最多可投保三份；

（二）每人每份交保障费45元，保障期限为三年，每人最多可投保三份。

会员可在以上两种方式中任选其中一种。被保障人不论采用何种投保方式，在有效保障期限内最多可投保三份，超出三份的份数不享受互助保障金。期满后不退本金。

第五条  被保障人首次投保须执行60天的免责期。被保障人在每个保障期终止前七个工作日至后十个工作日内继续投保本计划的，不执行60天的免责期。保障期满，无论是否发生理赔，保障责任均告终止。

第六条  保障责任。被保障人自团体会员保单生效之日起60天（续保除外）以后符合以下所列条件者，可向本会所在地办事处申请领取医疗互助保障金：

1、在县级以上医院确诊原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌、阴道癌（TNM分期必须为T1NOMO期及以上）中任何一种或多种妇科癌症，可获得保障金额人民币10000元（每份），保障责任即行终止；

2、在县级以上医院对已确诊为良性肿瘤后行一侧乳房全切术、子宫全切手术及行子宫肌瘤摘除术的参保会员的慰问，每例慰问500-1000元。

第七条  除外责任。因下列情形之一，导致被保障人初次患本计划所指的六种原发性妇科癌，本会不负赔付责任;

（一）投保人在投保时为据实按60%以上符合参保条件的女职工人数投保；

（二）投保人、被保障人的隐瞒、欺诈行为；

（三）在投保前被保障人患本计划所指的六种原发性妇科癌；

（四）被保障人所患的妇科癌为原位癌；

（五）被保障人所患的妇科癌为非原发性妇科癌；

（六）被保障人在投保后60天之内患本计划所指的六种原发性妇科癌；

（七）被保障人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（八）被保障人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射毒品；

（九）被保障人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

（十）核爆炸、核辐射或核污染；

（十一）先天性或遗传性疾病。

除发生上述情况外，被保障人身故的，本会对该被保障人的保障责任终止。

 第八条  保障金的申请和赔付。被保障人在保障期内一旦发生属于保障责任的上述六种疾病，可向所在地市互助保障办事处提出申请，并提交一下证明材料：

1、所在单位工会组织的证明及保障单或其他保障凭证；

2、县级以上医疗机构确诊证明；

3、被保障人的身份证明；

4、医疗档案；

5、本会认为需要提交的材料。

收到被保障人材料、手续齐备的申请，所在地保障办事处在三十日内经调查核实无误后给付互助保障金。

第九条  本保障计划解释权属江西省职工保障互助会。